Planos de saúde são obrigados a custear cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica.
A cirurgia reparadora é direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol de procedimentos da ANS.
Fique por dentro!
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definu que cirurgia plástica de caráter funcional ou reparadora é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde e indica os procedimentos a serem adotados em caso de dúvidas.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou, em 13 de setembro de 2023, os Recursos Especiais nºs 1.870.834-SP e 1.872.321/SP sob o rito dos recursos repetitivos, e fixou as teses do Tema 1.069, definindo que:
“É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”;
“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.
Tratamento da obesidade mórbida
Ao apreciar a matéria, o Relator do caso, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou a Súmula 97 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), e a Súmula 250 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJRJ), que já representavam o entendimento dos tribunais pátrios sobre a matéria:
Súmula n° 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica (TJSP);
Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador (TJRJ).
Caso o plano de saúde negue o procedimento, além da cirurgia reparadora pós bariátrica, você ainda pode ter direito a indenização por danos morais.
Além disso, os Tribunais, em sua maioria, reconhecem que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário, razão pela qual determinam o pagamento de indenização por dano moral.
Dessa forma, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
A cirurgia reparadora é direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, em caso de o procedimento não ser autorizado, o paciente deverá solicitar que a operadora informe por escrito o motivo da negativa e poderá ajuizar demanda judicial, para requerer que um juiz determine que o plano de saúde custeie a cirurgia reparadora, podendo pleitear, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
