Planos de saúde são obrigados a custear cirurgia ortognática.
A cirurgia ortognática é coberta por qualquer plano de saúde, segundo a lista da ANS que trata dos procedimentos cobertos. Tal decisão é regulamentada pela Resolução nº 338/2013 da Agência Nacional de Saúde (ANS), que afirma que: “Art. 28 Inciso VIII – cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.“
E esse é o entendimento jurisprudencial também.
Inclusive é possível fazer um pedido de tutela provisória de urgência (liminar) a qual ocorre em situações urgentes e o Juiz concede liminares logo no início do processo, determinando o custeio do tratamento ou do procedimento, visando proteger a saúde e a vida do paciente.
Caso o plano de saúde negue o procedimento, você ainda pode ter direito a indenização por danos morais.
Além disso, os Tribunais, em sua maioria, reconhecem que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário, razão pela qual determinam o pagamento de indenização por dano moral.
Dessa forma, havendo indicação médica para cirurgia ortognática, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
A cirurgia ortognática é direito do paciente e não pode ser negada pelos planos de saúde, esteja ou não relacionada no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, em caso de o procedimento não ser autorizado, o paciente deverá solicitar que a operadora informe por escrito o motivo da negativa e poderá ajuizar demanda judicial, para requerer que um juiz determine que o plano de saúde custeie a cirurgia ortognática, podendo pleitear, ainda, a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
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